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安徽金日晟矿业有限责任公司重新集铁矿“2022•4•18”火灾事故案例

文章来源：安全评价部

一、事故案例（可直接复制，用于安评报告的编写）

1、事故后果

2022 年4 月18 日7 时50 分许，安徽金日晟矿业有限责任公司重新集铁矿地下-500m 中段发生一起柴油铲运机起火燃烧事故，造成1 人死亡，直接经济损失356.82 万元。

2、事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

3、事故经过

4月18日4时26分，任某民将油罐车从地面开至井口，分乘罐笼至-440m 中段，后任某民将油罐车开至30#穿脉卸油点，打开卸油阀门后，沿采准斜坡道步行至-470m 储油硐室，打开硐室门锁后，任某民查看了储油罐卸油情况。期间，任某民听到储油硐室天井内有“滴水”声，并闻到柴油气味，卸油结束后返回-440m 中段，驾驶油罐车离开。5 时13 分许，铲运机司机李某要驾驶铲运机经过-500m 中段30#穿脉加油点时，发现顶部输油管漏油，立即向早班值班长吴某红报告。吴某红安排李某要去-470m储油硐室查看，自己随后前往-500m 中段加油点，发现该处漏油严重，呈下雨状。李某要来到-470 m 储油硐室发现门被锁上，便前往-440m 中段卸油点查看，发现油罐车已开走。之后李某要返回-470m 储油硐室与吴某红一起砸开储油硐室门锁，发现储油罐未漏油，回风天井内壁和地面有大量油迹，现场有浓烈的柴油味。

之后，两人返回-500m 中段加油点发现输油管顶部漏油量明显减少，呈滴水状。6 时，吴某红将-470m 储油硐室回风天井和-500m中段加油点漏油的照片和信息发在采矿车间微信群中，车间主任王某明看到后让其上去查看。6 时9 分，吴某红在微信群中反映现在不漏了，期间先后在微信中询问任某民是否在-440m 中段卸油时漏油。6 时38 分，任某民回复吴某红漏下来的是水。6 时41分，吴某红微信告知任某民“白班去-470m 储油硐室查看，里面全是柴油”。

7 时10 分许，采矿车间中班下井作业。7 时40 分许，铲运机司机张某在-500m 中段加油点准备加油时，发现加油点顶部漏油，便在微信群中说“470 漏柴油，领导抓紧安排处理一下”，并上传相关照片，王某明微信回复“知道了”。中班值班长姚某锋看见微信群里漏油的消息后前往-500m 中段加油点查看，7 时41 分在微信群中说：“所有铲运机抓紧时间加油”。7 时42 分，姚某锋在微信群告诉王某明：“30 号漏油，我现在就去470”。7 时50 分许，13 号铲运机驾驶员石某平将车辆开入-500m 中段加油点下车准备加油，发现加油点顶部漏油，便准备驾车驶离，这时铲运机起火燃烧。石某平尝试取下车辆灭火器未果后，便跑向数米外12号铲运机拿灭火器，并告诉司机李某自己车着火了。石某平在灭火失败后便逃离现场，李某驾驶铲运机逃离，行驶到-500m 中段32#穿脉内，车辆被困住无法前进，李某躲在驾驶室等待，最终因浓烟和高温致死。

4、事故原因

4.1、直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因是：-440m 中段卸油点至-470m 储油硐室回风天井内输油管发生破裂，卸油人员在未确认安全的情况下卸油，从破裂的输油管泄漏的柴油经回风天井流入储油硐室地面，再经储油硐室内-470m 至-500m 油管钻孔流入-500m 中段加油点，相关人员在发现漏油后未及时采取有效措施排除隐患，致使泄漏的柴油滴到正准备加油的铲运机发动机涡轮增压器表面，遇高温自燃引发火灾，导致附近的铲运机司机死亡。

4.2、间接原因

1.-470m 储油硐室和井下加油点建设未履行设计和审批手续。

2.-470m 储油硐室设置不符合标椎要求1。储油硐室未设置独立回风道、甲级防火门等；未设置集油坑；硐室无安全警示标识。井下车辆加油未采用输油泵或唧管输油，不符合国家标准要求2。

3.储油硐室、输油管、加油点安全管理缺失，风险管控、隐患排查不到位，井下卸油点、储油硐室、加油点安全隐患长期存在。

4.职工安全教育培训不到位，事故现场涉险人员逃生避险能力较弱，遇险未能及时逃生。

5.地方政府及其相关部门履行非煤矿山安全监管职责不力。

5、事故防范和整改措施

（一）切实履行企业安全生产主体责任。金日晟公司及重新集铁矿要强化安全责任落实，进一步厘清公司和矿山安全生产事项管理职责，细化完善并严格落实安全生产责任制。要处理好发展与安全的关系，严防盲目追求产量效益忽视安全工作。要强化技术管理，严格技术审查审批事项范围、流程，依法履行设计、审查、审批手续，并制定安全技术保障措施，从源头上对安全生产进行把控。要强化现场管理，以问题为导向，切实加强双重预防体系建设，把风险管控和隐患排查整改落实到每个岗位、每个环节，确保不留盲区、不留死角。严格执行安全规程和操作规程，存在安全风险的卸油、加油等作业环节，必须专人操作并落实监护措施，严防冒险蛮干，严处各类“三违”行为。要严格落实下井带班制度，进一步规范带班人员范围和带班工作职责，严格落实交接班管理制度，确保带班人员及时发现并处理现场安全问题。要强化安全教育培训，突出案例警示作用，针对具体岗位安全风险，完善培训计划，细化培训措施，确保培训学时符合要求，切实增强从业人员安全防范意识和安全操作技能。要强化应急处置，深刻汲取事故教训，细化安全生产综合应急预案和水、火、顶板等事故专项处置方案，定期组织开展应急演练，提高作业人员安全防范意识和和疏散逃生能力。

（二）加强对安全生产工作的组织领导。

（三）抓好安全生产监督检查和执法等工作。

二、事故警示视频

1、事故现场视频

无。

2、事故警示视频

无。

三、事故单位安评报告存在的问题

无。

四、事故报告对安全技术咨询服务单位处罚建议

无。

五、该事故案例适用的安评项目类型

适用于地下矿山安全评价项目。

六、事故案例在安全评价中的作用

1、将生产安全事故案例作为信息，用于安全评价项目的危险和有害因素辨识，找到可能存在的事故隐患，并从事故隐患中找出对应的危险源，在此基础上，提出针对性的安全对策措施与整改建议。

2、用以前事故血的教训来警示当前的安全生产经营活动，提醒生产经营单位避免犯同类错误。